疑难重症找关系才办成转诊

2018年3月,江西省南昌市民张华(化名)的母亲在南昌市某三甲医院确诊患上了罕见的黑色素瘤。黑色素瘤是皮肤癌中恶性程度排名最高的肿瘤之一,病情发展极快,且容易远端转移。

张华询问得知,黑色素瘤患者一般都会选择前往北京、广东等地的两三家医院就诊。母亲确诊的医院2017年全年仅收治数例此类病人,而北京的一家医院设有专门的黑色素瘤科,每天挂号患者近百例。

按照流程,张华的母亲要到北京的医院治疗,首先要办理转诊申请。如未办理转诊,城镇职工参保患者治疗费用医保报销相比转诊要降低10个百分点。居民医保的影响更大,只能报销35%。

张华向母亲的主治医生咨询转诊事宜,医生说:“只办理过出院,办转院要去医院医务科领取申请表。”来到医务科后,工作人员告知“未办过转诊,只能办出院”,连申请表都没有拿到。

在医院办理转诊未果后,张华拨打当地医保部门电话,工作人员告知,在医保部门也能领取申请表,但也要按照流程先通过医院相关科室、医务科的审核盖章,“我们只负责盖转诊申请表上的最后一个章。”

最后,张华辗转多人找关系,才联系到这家医院的一位内部人士,拿到转诊申请表,完成逐级审核。“如果找不到关系,也只能办出院,毕竟病情不等人。”张华庆幸自己尽管费尽周折,最终还是成功转诊。在北京,她遇到很多未能转诊的病友,只能自己多花钱,得不到本该享有的医保报销比例。

“转走花的钱,要转出医院负责”

转诊之路为何如此艰难?有业内人士告诉半月谈记者,影响三甲医院之间转诊的关键,在于患者转诊所引发的一系列“账”。

为患者转诊开绿灯,意味着医院要为患者承担一定资金风险。张华向一位医生好友咨询转诊事宜。这名医生当面给医务科打电话,医务科答复:“患者转诊后去异地就医产生的可报销费用,一般由转出医院先行垫付,医院存在垫付后无法通过医保局审核结算的可能。”

这名医生对张华坦言,从医近5年自己手上只办过一例转诊,还是医院里的同事。“病情紧急,患者在转诊受阻情况下大多都会放弃,毕竟首先要考虑救治问题。”

一位任职院长十余年的医院负责人说,一般来说,治疗同一种疾病,一些大城市医院要比省内医院至少多花费30%左右,这意味着当地医保资金要支出更多。医保基金归地方统筹,在满足本地需求都紧张的情况下,管理部门当然不希望医保资金外流。

江西一设区市医保局负责人告诉半月谈记者,患者转诊难,在一定程度上也与公立医院综合改革中关于转诊转院率的考核指标有关。他认为,公立医院综合改革设置这一指标,不是为了“卡”患者,而是约束一些在当地就能解决、浪费医疗支出的转诊转院行为。

“如果全部转走,医院在这一方面的学科就很难有进步。”这名受访的医院负责人还指出,没有大量的病例治疗积累,临床业务提升就无从谈起,医院留患者也有这个考虑。

能否转诊到底听谁的?

“能否治疗很难有明确的判断标准,有些病例省内医院的确可以收治,但治疗效果会存在较大差异。”一名医生的话让张华不禁疑惑,患者能否转诊到底有无标准可循。她带着母亲在北京求医,就遇到有病友因地方医院前期诊断或处理不当,导致病情延误或加速发展。

根据医院级别制定差异化报销比例,是推进分级诊疗、引导患者科学合理就医的重要举措。南昌市卫生计生委一处室负责人告诉半月谈记者,不同级别的医院各自功能定位不同,如超出诊疗范围必须转诊,而张华遇到的问题属于从三甲医院到三甲医院,在地位上双方属平级关系,能否转诊只能由就诊医院判断。

根据就诊医院的级别,实施差异化医保支付,忽略了当前各地医疗机构虽同级却不均质的现实情况。一名受访工作人员表示,受资源投入、群众就医信任度和就医习惯等因素影响,不同地区的同级别医疗机构诊疗水平可能存在较大差距。

江西某地市一家三甲医院副院长认为,医保差异化支付是为了减少一些原本在当地就可治疗,却因就医习惯和对医疗机构的不信任,不顾一切涌向大医院的诊疗行为,目的在于减少医疗资源浪费。“但对一些确有需要的重症患者,还是应从患者的病情出发,坚持以人为本处理。”