向病人收一百，向医保中心报账却是四千多

    1月9日下午，记者随同高老先生亲属携带老人身份证、社保卡来到仁济医院，索要高老先生住院期间诊疗、检查费用明细时，却遭到了院方工作人员拒绝。院方表示，必须高老先生本人前来，才能出具相关单据。

    那么，住院一周的高老先生，“实际产生”的费用究竟是多少呢？在淮安市淮安区医疗保险基金管理中心，工作人员查询后发现，老人住院一周，仁济医院报送至此的医疗费用总额为4681元，其中纳入城乡医保统筹支付的为3539元，应由患者现金自付的金额为1142元。

    淮安区医保管理中心医疗管理股股长王琳介绍，2017年，仁济医院城乡居民医保住院基金结算率在40%至50%左右，按此计算，如果高老先生此次住院结算通过审核，仁济医院可以拿到1416至1750元左右的报销款，而剩余约3000元，则需要医院自己承担。

    作为一家以盈利为目的的民营医院，仅收取病人100元，除去医保报销，自己需要“消化”2000多元，医院又是如何盈利的呢？记者再次致电仁济医院这位陆姓负责人，她却表示，不便透露。

    淮安市淮安区医保基金管理中心主任朱红伟表示，对这种“100元一周，包吃住治疗”住院方式还是第一次听说，但现在就判断仁济医院有套取甚至骗取医保资金的行为还为时尚早，不排除医院主动让利，以吸引病人前来就诊的可能。但在2017年全年，医保基金管理中心稽查股已经核查出了仁济医院产生的51起不符合医保报销规定的诊疗行为。

    朱红伟还介绍说：“2017年，我们通过过稽核和审核病案，这家医院一共有职工医保有27个不符合报销规定，居民城乡医保有24个不符合报销规定。我们发现的并不是这个100块钱住院的问题，而是发现病案里你的治疗不符合相关规定，那么我们直接就是拒绝支付。”

    朱红伟表示，在接到记者反馈的情况后，他们已经组织了一支调查小组，对仁济医院的类似行为立即进行调查，该医院是否涉嫌套取医保资金暂时不能下定论。调查结果会第一时间向公众反馈。

    “在医疗领域，哪些些东西叫过度医疗，哪些东西叫降低门槛，没有一个完全的权威的解释，我们也只能根据我们日常的工作经验，在审核的时候，我认为你这个不合理，就可以给你拒付。”

    业内人士：医院有套取医保资金的嫌疑

    “这种情况当地医保部门有责任去调查。”对此，前江苏省胸科医院院长唐进判断，这种行为有可能是医疗机构在非法套取医保资金。“有可能是患者实际的医疗成本只有几百元，医院通过医保报销来盈利。从另一方面来说，医保管理部门也监管资金安全的责任，发现有可能的犯罪线索应该追究并移送公安机关。”

    唐进说，如果经过相关部门调查，有医院真的存在利用这种方式套取骗取医保资金，从长远来看，损害的是所有城乡居民基本医疗保险参保人的利益，应该严肃对待。

    “所有参保人员的利益受损是肯定的。你参加保险，交了保费，同时这里面还有很大一部分是政府给你补贴的，总盘子就这么多，通过其他非法渠道把钱拿走了，你该用的钱就没有了，资金池里的钱就少了，你提供的服务相应就要打折扣。有多少钱办多少事嘛。所以你说的这种现象我觉得非常严重，我们应该向公安、检察机关举报。”