法院最终认定

保险公司赔付10万元

北京市西城区人民法院经审理认为，小小所患疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病保障范围。

北京市西城区人民法院金融街人民法庭法官 刘茜倩：这个疾病的致死率比一般疾病要高，所以我们认为这个疾病还是具有相当的危险性的。在一般人群来看，这个疾病应当就已经达到了重大疾病的严重程度。

法院审理认为，结合诊疗指南和医院出具的病例可知，角膜色素环是肝豆状核变性病症的一种，并不是所有患者都会出现。角膜色素环和经肝脏活检仅为该疾病的确诊方式之一，并非衡量该疾病严重程度的标准。保险公司以这两项作为严重肝豆状核变性的判断标准之一，并以此拒赔，法院不予采信。

法院审理认为，原告已经通过基因检测及肝功能等其他检查方式确诊患有该疾病，不应再要求其必须出现角膜色素环这一眼部症状，更无需使用肝脏活检这种有创伤的方式进行确诊。

此外，法院认为，保险公司要求严重肝豆状核变性需要同时满足四项条件才能赔付，明显属于对赔付条件的二次限定，该约定超出了普通投保人对重大疾病的理解。

北京市西城区人民法院金融街人民法庭法官 刘茜倩：所谓二次限定就是保险条款在确诊患有疾病的基础上，再次限缩了保险的理赔范围，这样被保险人获赔的范围就会变小。根据保险法的第十七条的规定，保险公司应当在投保时就对二次限定作出明确的提示说明。现在保险公司没有举证证明，已经尽到了提示说明义务，那么这些条款对于被保险人就不应当发生效力。

法院最终认定，保险公司应当按照保险合同约定，向原告支付重大疾病保险金10万元。

法官表示，保险公司在设置互联网投保流程的过程时，对于免责条款等格式条款，应当以限时强制阅读、弹窗解释条款等方式来尽到明确的提示说明义务。同时，保险行业也应紧随医疗技术的进步，确保条款约定符合社会实际。

北京市西城区人民法院金融街人民法庭法官 刘茜倩：针对我们在审理医疗险和重大疾病等保险过程中发现的一些情况，我们也希望保险公司或者保险行业紧跟医疗技术进步的步伐，及时地更新修改保险条款中关于理赔条件或者确诊方式的约定，让保险条款和保险约定更加符合现在医疗技术的实际情况，能够依法保障被保险人的合法权益。

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