中国之声讯 一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？

这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据条款中严重心肌炎的定义，需满足三项条件：

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；

持续不间断180天以上；

以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

• 1
• 2
• 下一页
• 全文阅读